Herramientas diagnostico-terapéuticas en síndromes mielodisplásicos en Uruguay / Diagnostic and therapeutic tools in myelodysplastic syndromes in Uruguay / Instrumentos diagnóstico-terapêuticos nas síndromes mielodisplásicas no Uruguai

Los Síndromes Mielodisplásicos (SMD) son un grupo heterogéneo de enfermedades mieloides. Esta heterogeneidad en la presentación clínica complejiza el diagnóstico requiriendo diversos estudios complementarios. El tratamiento debe ser individualizado y adaptado al riesgo, desde terapias de soporte hasta intervenciones de alto costo. Para conocer la accesibilidad a las herramientas diagnóstico y terapéuticas se realizó una encuesta online dirigida a los hematólogos que asisten pacientes con SMD en Uruguay en 2016 y 2019. Las encuestas fueron respondidas por 32.5% y 26.6% de los miembros de la Sociedad de Hematología del Uruguay. Más del 90% tienen acceso a estudios histológicos, citogenéticos, FISH y citometría de flujo. La posibilidad de realizar paneles de secuenciación masiva se encuentra restringida a menos de 10% derivando la muestra al exterior, siendo mayor en 2019 en comparación a 2016. Los sistemas de estratificación de riesgo más utilizados son el sistema internacional de puntuación de riesgo (IPSS) y su versión revisada (IPSS-R). La disponibilidad de tratamientos de soporte (transfusiones, eritropoyetina y G-CSF), de azacitidina y del trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos es amplia. Existió un aumento en indicación de azacitidina en 2019 con respecto a 2016. Sin embargo, el acceso a decitabina, lenalidomida y fármacos quelantes de hierro es escaso y no se cuenta con ensayos clínicos donde incluir pacientes que fallan o no responden a los tratamientos convencionales. La presente encuesta, realizada en dos períodos, describe la realidad y su evolución en nuestro país en cuanto a accesibilidad a herramientas diagnósticas y terapéuticas extrapolables a otras patologías oncohematológicas. Los datos recabados permitirán plantear estrategias tendientes a mejorar el abordaje diagnóstico-terapéutico de los pacientes con SMD en Uruguay.

Myelodysplastic Syndromes (MDS) constitutes an heterogenous group of hematological malignancies. Reaching an accurate diagnosis, represents in an important number of cases, a major challenge that requires different diagnostic tools. In order to acknowledge the scope of access to those tools in our country, we performed a survey addressed to Uruguayan hematologists who care for MDS patients in their clinical practice. The survey was carried out in 2016 and 2019 among Uruguayan Hematology Society members. Response rate was 32.5% and 26.6% respectively. Access to bone marrow biopsy, cytogenetics, FISH and flow cytometry was accessible to more than 90% of physicians. Less than 10% of respondents were able to request next generation sequencing (NGS) studies and in that case, they have to send them abroad. IPSS and R-IPSS were the most frequently used risk scores. Support treatment such as growth factors and transfusions are widely accessible. Azacytidine and allogenic transplant are available as well. However, access to decitabine, lenalidomide and iron chelating drugs is scarce and there are no clinical trials to include patients who fail or do not respond to conventional treatments. This survey, carried out in two periods, describes the reality and its evolution in our country in terms of accessibility to diagnostic and therapeutic tools that can be extrapolated to other oncohematological pathologies. We were able to get to know our country reality regarding diagnostic and therapeutic tools for MDS patients. This, would represent an important input in order to design health strategies aiming to improve clinical care for our patients.

As Síndromes Mielodisplásicas (SMD) são um grupo heterogêneo de doenças mielóides. Essa heterogeneidade na apresentação clínica torna o diagnóstico mais complexo, exigindo vários estudos complementares. O tratamento deve ser individualizado e adaptado ao risco, desde terapias de suporte até intervenções de alto custo. Para conhecer a acessibilidade de ferramentas diagnósticas e terapêuticas, foi realizada uma pesquisa online dirigida aos hematologistas que atendem pacientes com SMD no Uruguai em 2016 e 2019. As pesquisas foram respondidas por 32,5% e 26,6% dos membros da Sociedad de Hematologia do Uruguai. Mais de 90% têm acesso a estudos histológicos, citogenéticos, FISH e citometria de fluxo. A possibilidade de realização de painéis de sequenciamento massivo está restrita a menos de 10% provenientes da amostra no exterior, sendo maior em 2019 em relação a 2016. Os sistemas de estratificação de risco mais utilizados são o sistema internacional de pontuação de risco (IPSS) e sua versão revisada (IPSS -R). Tratamentos de suporte (transfusões, eritropoietina e G-CSF), azacitidina e transplante alogênico de células-tronco hematopoiéticas estão amplamente disponíveis. Houve aumento da indicação de azacitidina em 2019 em relação a 2016. No entanto, o acesso a decitabina, lenalidomida e quelantes de ferro é escasso e não há ensaios clínicos para incluir pacientes que falham ou não respondem aos tratamentos convencionais. Este inquérito, realizado em dois períodos, descreve a realidade e a sua evolução no nosso país em termos de acessibilidade a instrumentos diagnósticos e terapêuticos que podem ser extrapolados para outras patologias onco-hematológicas. Os dados coletados permitirão propor estratégias destinadas a melhorar a abordagem diagnóstico-terapêutica de pacientes com SMD no Uruguai.

Preferencias y limitaciones de los hematólogos para afrontar la complejidad de los síndromes mielodisplásicos / Preferences and limitations of hematologists to address the complexity of myelodysplastic syndromes

La Argentina es un país caracterizado por una distribución heterogénea de su población, de sus recursos económicos y, consiguientemente, del acceso a los servicios de salud, lo cual podría afectar el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con síndromes mielodisplásicos. Basados en la complejidad creciente para arribar al diagnóstico, estimar el riesgo e indicar un tratamiento adecuado, hemos conducido una encuesta de veintitrés preguntas para evaluar patrones de práctica clínica. El cuestionario se distribuyó entre los 850 hematólogos argentinos inscriptos al XXII Congreso Argentino de Hematología y 195 (22.9%) fueron contestados. El 40.0% refieren que < 75% de sus pacientes acceden al cariotipo, histología de la médula ósea y citometría de flujo. Este acceso disminuye significativamente por una baja cobertura sanitaria (OR 6.3), en población adulta (OR 3.8), al derivar el estudio citogenético (OR 3.2) y fuera del área metropolitana de Buenos Aires (OR 2.4). Los encuestados evitan terminologías oncológicas (77.0%) al introducir el diagnóstico y utilizan el sistema internacional de predicción o su revisión (74.2%) para estadificar riesgo. Sin embargo, éstos priorizan la edad al seleccionar tratamiento y los pediatras indican preferentemente el trasplante de precursores hematopoyéticos. La mayoría de los hematólogos ha prescripto los tratamientos recomendados, cuyas suspensiones se relacionaron con falta de respuesta (62.7%), con participación reducida en ensayos clínicos (8.9%). Por ende, refieren heterogeneidad en el acceso a las herramientas diagnósticas complementarias con diferencias al momento de indicar un tratamiento, dependiendo de la edad de sus pacientes, sin limitaciones aparentes en su prescripción.

Argentina is a country characterized by a heterogeneous distribution of its population, its economic resources and, consequently, access to health services, which could affect the diagnosis and treatment of patients with myelodysplastic syndromes. Based on the increasing complexity to arrive at the diagnosis, estimate the risk and indicate an adequate treatment, we have conducted a survey of twenty-three questions to evaluate patterns of clinical practice. The questionnaire was distributed among 850 hematologists registered at the XXII Argentine Congress of Hematology, and 195 (22.9%) were answered; 40.0% report that < 75% of their patients access the karyotype, bone marrow histology and flow cytometry. This access decreases significantly due to low health coverage (OR 6.3), in the adult population (OR 3.8), when the cytogenetic study is derived (OR 3.2) and outside the metropolitan area of Buenos Aires (OR 2.4). The respondents avoid oncological terminologies (77.0%) when introducing the diagnosis and use the international prediction system or its review (74.2%) to stage risk. However, they prioritize age when selecting treatment and pediatricians preferentially recommend the transplantation of hematopoietic precursors. Most of the haematologists have prescribed the recommended treatments, whose suspensions were related to lack of response (62.7%), with reduced participation in clinical trials (8.9%). Therefore, they report heterogeneity in the access to complementary diagnostic tools with differences at the time of indicating a treatment, depending on the age of their patients without apparent limitations in their prescription.

Esferocitosis hereditaria: experiencia clínica y diagnóstica en Argentina / Hereditary spherocytosis: clinical and diagnostic experience in Argentina / Esferocitose hereditária: experiência clínica e diagnóstica na Argentina

Los objetivos del presente estudio fueron: a) Analizar las características demográficas y clínicas de nuestra población al diagnóstico; b) Evaluar si las pruebas más recientes presentan ventajas sobre las tradicionales; c) Confirmar la frecuencia de las distintas deficiencias de proteínas de membrana; d) Establecer la relación entre severidad y resultado de las pruebas o tipo de deficiencia. Se analizaron 359 individuos estudiados desde 2007, cuando se incorporaron criohemólisis hipertónica (CH), citometría de flujo con eosina-5'- maleimida (5'EMA-CF), FOE por citometría de flujo (FOE-CF) y electroforesis de proteínas de membrana (SDS-PAGE) al estudio de laboratorio clásico, fragilidad osmótica eritrocitaria (FOE) y autohemólisis (AH). Criterios diagnósticos para Esferocitosis Hereditaria (ESH): esferocitos en frotis y dos pruebas positivas. Se identificaron 174 pacientes con ESH y 22 portadores sanos. El 74,9% eran menores de 12 años. La transmisión fue dominante en el 83,1% de los casos. Tuvieron manifestaciones neonatales 89,1%. Las pruebas con mayor sensibilidad fueron CH (92,0%), FOE diferida (91,1%) y 5'EMA-CF (88,5%). En los 125 pacientes en quienes se realizaron CH, 5'EMA-CF y FOE-CF se observó que todos tenían al menos una prueba positiva; 122 (97,6%) tuvieron dos o tres positivas. Las deficiencias más frecuentes fueron ankirina y espectrina. No hubo diferencia en el resultado de las pruebas entre los subgrupos de severidad. Se concluye que las deficiencias más frecuentes en Argentina son ankirina y espectrina, coincidiendo con otras poblaciones latinoamericanas. El uso simultáneo de CH, 5'EMA-CF y FOE-CF permite diagnosticar más del 97% de los casos. La incidencia de manifestaciones neonatales es elevada.

The aims of this study were (a) to assess demographic and clinical aspects of our population at diagnosis; (b) to evaluate diagnostic accuracy of hypertonic cryohemolysis (HC), eosin-5'-maleimide flow cytometry (EMA-FC) and flow cytometric osmotic fragility (OF-FC) in relation to standard screening tests osmotic fragility (OF) and autohemolysis (AH); (c) to confirm the previously reported prevalence of membrane proteins defects; and (d) to assess the relationship between severity of anemia and results of confirmatory tests. Since 2007, the following tests were available in our laboratory: OF, AH, HC, EMA-FC, OF-FC and SDS-PAGE of membrane proteins. Diagnostic criteria for hereditary spherocytosis were spherocytes in blood smear plus ≥2 positive tests. Data from 359 individuals were analyzed: 174 HS patients and 22 silent carriers were detected; 74.9% of patients were less than 12 years old; 83.1% of them showed a dominant inheritance pattern; antecedent of neonatal jaundice/anemia was registered in 89.1%. Tests with higher sensitivity were: HC (92.0%), incubated OF (91.1%), and EMA-FC (88.5%). HC, EMA-FC and OF-FC were simultaneously performed on 125 patients: each of them had at least 1 positive test; 122 (97.6%) had 2 or 3 positive tests. Ankyrin and spectrin were the most frequently found protein deficiencies. Comparison of test results in relation to severity of anemia showed no difference between groups. It can be concluded that compared toother Latin American countries, ankyrin and spectrin were the most frequent protein deficiencies. Simultaneous performing of HC, EMA-FC and OF-FC enabled diagnosing HS in more than 97% of patients. A high incidence of neonatal jaundice/anemia was observed.

Os objetivos do presente estudo foram: a) analisar as características demográficas e clínicas de nossa população ao diagnóstico; b) Avaliar se as provas mais recentes apresentam vantagens sobre as tradicionais; c) Confirmar a frequência das diversas deficiências de proteínas de membrana; d) Establecer a relação entre severidade e resultado das provas ou tipo de deficiência. Foram analisados 359 indivíduos estudados desde 2007, quando se incorporaram crio-hemólise hipertônica (CH), citometria de fluxo com eosina-5'-maleimida (5'EMA-CF), FOE por citometria de fluxo (FOE-CF) e eletroforese de proteínas de membrana (SDS-PAGE) ao estudo de laboratório clássico - fragilidade osmótica eritrocitária (FOE) e auto-hemólise (AH). Critérios diagnósticos para ESH: esferócitos em esfregaço e duas provas positivas. Foram identificados 174 pacientes com ESH e 22 portadores sadios. 74,9% eram menores de 12 anos. A transmissão foi dominante em 83,1%. Tiveram manifestações neonatais 89,1%. As provas com maior sensibilidade foram CH (92,0%), FOE diferida (91,1%) e 5'EMA-CF (88,5%). Nos 125 pacientes aos quais lhes realizaram CH, 5'EMA-CF e FOE-CF se observou que todos tinham no mínimo uma prova positiva; 122 (97,6%) tiveram duas ou três positivas. As deficiências mais frequentes foram anquirina e espectrina. Não houve diferença no resultado das provas entre os subgrupos de severidade. Conclui-se que as deficiências mais frequentes na Argentina são anquirina e espectrina, as quais coincidem com outras populações latinoamericanas. O uso simultâneo de CH, 5'EMA-CF e FOE-CF permite diagnosticar mais de 97% dos casos. A incidência de manifestações neonatais é elevada.

Esferocitosis hereditaria: Revisión. Parte I. Historia, demografía, etiopatogenia y diagnóstico / Hereditary spherocytosis. Review. Part I. History, demographics, pathogenesis, and diagnosis

La esferocitosis hereditaria es la anemia hereditaria más frecuente en nuestro país luego de la talasemia menor. En este artículo, se revisan aspectos históricos, demográficos, genéticos y etiopatogénicos de la enfermedad, y se describen las pruebas de laboratorio para su diagnóstico. Se remarca el comportamiento de la enfermedad en nuestra población y se detallan las deficiencias proteicas predominantes en nuestro país. Se enfatiza sobre las nuevas técnicas de laboratorio actualmente disponibles, con alta sensibilidad y especificidad, que permiten realizar un diagnóstico más temprano con volúmenes de muestra mucho menores que los necesarios para las pruebas convencionales.

Hereditary spherocytosis is the most frequent hereditary anemia excluding beta thalassemia in Argentina. Historical, demographic, genetic and pathogenic aspects of the disease are reviewed, and confirmatory laboratory tests are described. Special characteristics on the outcome of the disease in our population and prevalent protein deficiencies in our country are described. Emphasis is given on new available laboratory tests, which allow an earlier diagnosis using volume of blood samples significantly smaller than required for conventional tests.

Citoquímica hematológica / Hematological cytochemistry

Se revisan la aplicación y utilidad diagnóstica de los principales métodos citoquímicos en diferentes trastornos hematológicos. Se describen las técnicas siguientes: hemosiderina y sideroblastos, fosfatasa alcalina leucocitaria, mieloperoxidasa, reacción con ácido peryódico-Schiff (PAS), fosfatasa ácida, esterasas específicas e inespecíficas; con indicaciones sobre procedimientos e interpretación de resultados acorde con la experiencia de los autores. Se propone un algoritmo para el estudio de leucemias agudas y se expone un amplio material fotográfico que abarca a todas las técnicas empleadas

Electroforesis de aminoácidos a alto y bajo voltaje en agarosa / Electrophoresis of aminoacid in agarose at high and low voltage

Se ha desarrollado una nueva técnica para la separación electroforética de una solución de aminoácidos, compuesta por: taurina, ácido glutámico, serina, glicina, histidina, lisina y ß-alanina; que utiliza agarosa C como medio soporte y buffer fórmico-acético (pH=2,2). Las separaciones se realizan en bajo y alto voltaje (100-150 V y 350-800 V, respectivamente) obteniéndose en este último caso una mejor resolución, el tiempo empleado varía de acuerdo con las condiciones esperimentales y no supera los treinta minutos. El método proporciona información equivalente a la obtenida por la electroforesis tradicional, en papel a alto voltaje, con un menor costo, instrumental sencillo y, además, permite la densitometría directa de las separaciones coloreadas con nihidrina; se lo aplica a la separación de aminoácidos urinarios